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Avenida Salaverry 2020
Lima 11, Perú
GASTO EN LA MIRA: EVALUANDO EL GASTO PÚBLICO
Roger Díaz, Eduardo Morón y Janice Seinfeld (editores)
1a edición versión e-book: junio 2013
Diseño de la carátula: Ícono Comunicadores
ISBN versión impresa: 978-9972-57-206-7
ISBN e-book: 978-9972-57-242-5
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú: 2013-04331
ePub x Hipertexto Ltda. / www.hipertexto.com.co
BUP
Gasto en la mira : evaluando el gasto público / editores, Roger Díaz, Eduardo Morón, Janice
Seinfeld. - Lima : Universidad del Pacífico, 2013.
310 p.
1. Gastos públicos--Perú
2. Finanzas públicas--Perú
3. Presupuesto--Perú
4. Política fiscal--Perú
I. Díaz, Roger
II. Morón, Eduardo
III. Seinfeld, Janice
IV. Universidad del Pacífco (Lima)
336.39 (SCDD)
Miembro de la Asociación Peruana de Editoriales Universitarias y de Escuelas Superiores (Apesu) y miembro de la Asociación de Editoriales Universitarias de América Latina y el Caribe (Eulac).
La Universidad del Pacífico no se solidariza necesariamente con el contenido de los trabajos que publica. Prohibida la reproducción total o parcial de este texto por cualquier medio sin permiso de la Universidad del Pacífico.
Derechos reservados conforme a Ley.
En el Perú, al igual que en muchos otros países, el ciudadano tiene una relación muy distante con el presupuesto público. Lo usual es que vea con lejanía el proceso de discusión y aprobación del mismo -que los medios de comunicación recogen solo parcialmente-, que no recapacite sobre lo que está en juego, y que ignore cómo hacer valer sus derechos y cumplir con sus obligaciones en dicho proceso. De otro lado, no existe un esfuerzo gubernamental sistemático y pedagógico para acercar los temas presupuestales al ciudadano. Es verdad que son discusiones muy complejas, pues existen múltiples intereses y el Poder Ejecutivo tiene un peso muy grande en determinar los principales objetivos que se verán reflejados en el presupuesto público. Pero también es cierto que los ciudadanos debemos estar informados, pues somos corresponsables en la fiscalización, el seguimiento y el monitoreo de los resultados.
En este sentido, si bien es cierto que desde el año 2003 el Perú tiene una Ley de Presupuesto Participativo -Ley 28056-, a partir de la cual el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) solicita a los gobiernos regionales y locales que realicen procesos de consulta en la asignación del presupuesto, especialmente en materia de inversión pública, e incluso que desde el 2009 se somete a consulta el conjunto de proyectos de inversión pública viables para que la población decida el orden de ejecución, aún hay mucho por hacer en esta materia.
Como país, estamos avanzando en hacer más transparente el uso de los recursos públicos, y en contar con más y mejor información; pero aún estamos lejos de que el proceso sea verdaderamente claro en el sentido de conocer en qué efectivamente se utilizan los recursos, quiénes reciben el subsidio público y cuáles son los resultados del gasto. Desde el punto de vista técnico, lo recomendable es tener un proceso presupuestal que sea parte de una definición muy clara de metas y objetivos, que deberían ser alcanzados al poner en marcha un conjunto de programas, proyectos de inversión y actividades, cuyo costo se debería financiar con los recursos del Estado y, de ser necesario, contrayendo deudas. Falta trabajar en el diseño de los programas donde se definan los indicadores de resultados que los ciudadanos esperan, su vínculo con el presupuesto y los mecanismos de comunicación y divulgación.
En la realidad, el proceso presupuestario es un ejercicio que se repite todos los años de manera casi inercial, y donde confluyen una serie de programas, proyectos de inversión y actividades que se ejecutan desde períodos anteriores, incluso en el caso de grandes proyectos de inversión, sin realmente saber si están o no logrando sus objetivos. Entonces, la pregunta evidente que nos debemos plantear es si vale la pena seguir haciendo lo mismo de todos los años, a pesar de no lograr las mejoras esperadas en la calidad de vida de los peruanos ni de cubrir el costo de oportunidad de los recursos involucrados. Por ejemplo, invertir en el Programa del Vaso de Leche implica dejar de destinar recursos para disminuir la desnutrición crónica infantil de manera eficiente, atender la tuberculosis, realizar conexiones de agua y alcantarillado en las zonas rurales del país, así como dejar de lado muchas otras necesidades que aquejan a la población peruana. Lo mismo sucede con cada sol invertido en cada programa gubernamental.
A pesar de ello, la pregunta que con más frecuencia se hace es una muy distinta, asociada a qué porcentaje de los recursos que se presupuestaron para tal o cual programa efectivamente se ejecutó, como si el solo hecho de gastarlos fuera un mérito, independientemente de los resultados logrados. Aunque esa pregunta es la más fácil de hacer, no es la más relevante e incluso genera incentivos perversos en los gobiernos subnacionales, al motivar un gasto descontrolado solo por aparecer como ejecutor de una gran cantidad de recursos, sin cumplir con los requisitos del ciclo presupuestal. Es probable que en este proceso se asuma que el programa en marcha es el de mejor diseño o, en términos más simples, es la mejor solución dado el precio. Sin embargo, esta asunción no tiene por qué ser cierta, e, incluso, en muchos casos no lo es.
En los últimos años, el MEF ha ido incorporando programas presupuestales con una orientación basada en resultados. Sin embargo, todavía la discusión no se centra en las metas y la mejor forma de alcanzarlas, sino en los porcentajes de ejecución presupuestales. Si bien, para la mayoría de los analistas, el Estado peruano requería mejorar la calidad de su gasto público, la realidad ha mostrado esfuerzos muy tenues para lograrlo. Remando a contracorriente, en el 2010 el MEF creó la Dirección de la Calidad del Gasto Público dentro de la Dirección
General del Presupuesto Público, una oficina de alcance nacional enfocada en el desarrollo de capacidades en las entidades de los tres niveles de gobierno, diseñar metodologías e incentivos al desempeño y en evaluar la calidad del gasto. A pesar de ello, la mayoría de evaluaciones que se hacen siguen mostrando que los programas públicos dejan mucho que desear en términos de lograr las metas trazadas.
Luego de estar involucrados por muchos años en temas de transparencia presupuestal, de monitoreo y evaluación del gasto público en tres sectores claves -saneamiento, educación y salud-, y gracias al generoso financiamiento de la Global Development Network (GDN), decidimos que era momento de fomentar que la evaluación de los programas públicos se realizara desde una óptica más analítica, centrada en el logro de los resultados y con la focalización adecuada.
Para ello, decidimos lanzar el I Concurso Nacional: “Gasto en la Mira: Evaluando el Gasto Público”, enfocado no en aquellos escasos ciudadanos que ya trabajan temas presupuestales, y que son una minoría bien capacitada, sino en los jóvenes estudiantes y recién egresados de Economía y ciencias afines, que se interesen en este tipo de análisis.
El concurso se lanzó en el 2011 en la CADE Universitaria, reunión anual de estudiantes a la que típicamente asisten aquellos jóvenes que tienen una mayor motivación por temas de interés público. También fue promocionado en distintas universidades públicas y privadas de todo el Perú, y aprovechamos el alcance de las redes sociales y unas apariciones en la televisión y la radio para difundirlo.
Tomando en consideración programas sociales que fueran importantes tanto para el gobierno como para la opinión pública, escogimos diez: el Programa Nacional Wawa Wasi, el Programa Techo Propio, el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual, el Programa del Vaso de Leche, el Programa Integral de Nutrición (PIN), el Fondo de Inversión en Telecomunicaciones (Fitel), el Proyecto Nacional de Electrificación Rural, el Programa Nacional de Empleo Juvenil “Jóvenes a la Obra”, el Programa Nacional de Movilización por la Alfabetización y el Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad (Conadis).
Los participantes debían escoger uno de dichos programas y realizar dos tipos de estudios. El primero consistía en un análisis del presupuesto del programa seleccionado, mirando las cifras de ejecución de los últimos tres años, pero considerando temas centrales como gasto corriente versus gasto de capital, gasto en prevención o en educación (de ser necesario) versus gasto en provisión, entre otros aspectos importantes. En el Perú, a diferencia de países con menores ingresos, la información financiera del presupuesto es pública y transparente, a través del SIAF del sector público. Es más, dicha información está disponible en línea. Lo que no es fácil de conocer es qué resultados se espera alcanzar con dicho gasto o a quién se va a beneficiar con determinado programa. Por eso, el segundo análisis consistía en evaluar, justamente, qué ciudadanos recibían el beneficio. Para ello, se requería un análisis de incidencia de beneficiarios que mostrara a qué segmentos de la población (divididos por quintiles de ingresos) llegaba el beneficio. Así, por ejemplo, teníamos la experiencia de que, cuando se analizó el número de beneficiarios del subsidio público en salud, más del 70% de las atenciones correspondía efectivamente a personas de los tres primeros quintiles de ingresos. Sin embargo, el subsidio promedio por persona atendida mostraba que, debido al tipo de atenciones demandadas, el subsidio público era seis veces mayor para una persona ubicada en el quinto quintil de ingresos que para aquella del primer quintil. Con ello, 45% del subsidio en salud se destinaba a los dos quintiles de ingresos más altos, lo que claramente es un desperdicio de recursos.
Sugerimos a los concursantes que el foco de su análisis fuera regional, en lugar de abarcar todo el territorio nacional, lo que, además, facilitaba el recojo de información de campo -las entrevistas a los ejecutores del programa, así como encuestas a los usuarios, que resultaron ser muy útiles para el análisis-. Nuestra intención era realzar aspectos que no necesariamente se conocen en las evaluaciones nacionales. Además, el análisis con un enfoque más local permite transmitir mensajes más cercanos a las autoridades subnacionales.
Un reto que tuvimos que enfrentar fue darles a estos muchachos una guía lo suficientemente comprehensiva como para que pudieran realizar el trabajo. Con este fin, se creó un portal web, <http://www.gastoenlamira.pe>, donde se pusieron ejemplos provenientes de nuestro propio trabajo con la Global Development Network. Además, se implementó un sistema de consultas en línea cuyas preguntas y respuestas fueran visibles para todos los concursantes, e, incluso, se hizo una clase vía webcast en la que se explicaron los detalles de la metodología y se absolvieron las dudas de los concursantes. Tanto las reglas del concurso como el cronograma estuvieron disponibles en este portal.
Para motivar aun más a los estudiantes, el jurado calificador estuvo conformado por tres personalidades vinculadas a temas presupuestales y cuya experiencia es ampliamente reconocida por la opinión pública. Nos acompañaron, así, Roger Díaz, quien fue por muchos años director nacional de Inversión Pública y luego director nacional de Presupuesto Público en el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF); Milton von Hesse, ex director de Programación Multianual en el MEF y actual jefe de la Agencia de Promoción de la Inversión Privada (Proinversión); y Juan Pablo Silva, ex director de Calidad del Gasto Público en el MEF y quien se desempeña actualmente como viceministro de Políticas y Evaluación Social del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (Midis).
La respuesta a nuestra convocatoria superó nuestras expectativas y reafirmó el enorme interés de los ciudadanos por acercarse a los temas presupuestales. Recibimos trabajos de todas las regiones del país, de alumnos y ex alumnos de distintas universidades públicas y privadas. Los cinco mejores fueron premiados y son presentados en este volumen, que hemos editado a seis manos y tres teclados.
El primer premio lo recibió el estudio sobre el Programa Integral de Nutrición (PIN), de gran relevancia nacional dado el objetivo prioritario de los últimos gobiernos de disminuir el problema de la desnutrición crónica infantil. Una de las conclusiones del estudio es la baja presencia del componente educativo y de supervisión y evaluación del programa. Ello resulta crítico especialmente cuando se entiende que el problema de la desnutrición es bastante más complejo que la seguridad alimentaria.
El segundo puesto fue para el estudio que analiza el Programa Nacional de Empleo Juvenil “Jóvenes a la Obra”, realizado por dos estudiantes de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Entre otras cosas, el estudio, centrado en la provincia de Cusco, muestra la limitada focalización del programa, pues, según las encuestas realizadas por los autores, la mayor parte de sus beneficiarios no se encuentran en los quintiles de mayor pobreza.
El tercer puesto lo obtuvo el estudio sobre los Wawa Wasi, programa de gran interés nacional por su relevancia en el posterior desempeño de los niños peruanos en años superiores de educación. El documento muestra un significativo aumento del presupuesto asignado a esta iniciativa a través de los años, aunque no existe una contraparte en términos de los logros alcanzados. Por ello, en el estudio se recomienda, entre otras cosas, comprometer a los mismos beneficiarios en la ejecución del programa. Además, con el propósito de que sea más efectivo, se sugiere capacitar más y mejor a las madres involucradas. La calidad de la educación es fundamental, y es un aspecto que debe ser tomado en cuenta por el gobierno en el momento de diseñar sus programas educativos. Si bien el acceso es necesario, sin calidad no se resuelven los verdaderos problemas del sector educación y no disminuye la desigualdad de oportunidades entre peruanos.
El cuarto estudio analiza el Fondo de Inversiones en Telecomunicaciones (Fitel), y determina que, si bien ha logrado focalizar correctamente sus recursos al atender a la población efectivamente más necesitada, es necesario que se agilice el proceso de adjudicación y ejecución de proyectos con la intención de mejorar el logro de sus objetivos.
Finalmente, el quinto puesto lo obtuvo el estudio del Programa del Vaso de Leche, focalizado en el distrito de Oyón, en Lima. Esto permitió un trabajo cercano con las autoridades y los beneficiarios, sobre todo cuando el manejo del programa está a cargo de cada una de las 1.600 municipalidades distritales donde se implementa. Si bien los lineamientos de los programas deben ser nacionales, es clave considerar e involucrar a los actores locales en su diseño. En el caso concreto de este estudio, sus autores encontraron que el Programa del Vaso de Leche tiene importantes problemas de filtración y subcobertura, especialmente a nivel de caseríos.
Cabe añadir que el jurado calificador tuvo plena autonomía para elegir los trabajos ganadores, y que los organizadores del concurso mantuvieron absoluta independencia de opinión durante todo el proceso. Asimismo, el contenido de los estudios refleja la opinión exclusiva de sus autores, y no necesariamente la de los organizadores ni la del Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico.
En este libro, se presentan además los estudios sobre análisis presupuestario y de incidencia de beneficiarios de los investigadores que hemos estado involucrados en el proyecto de la Global Development Network sobre transparencia presupuestaria y mejora en la calidad de la inversión pública. Así, en el capítulo I, incluimos el análisis del Programa Estratégico “Salud Materno-Neonatal” (PSMN), observando específicamente el presupuesto para partos institucionales, que el Estado peruano priorizó como estrategia para reducir la mortalidad materna y neonatal. El capítulo muestra los avances del programa en lograr las metas propuestas y sugiere posibles explicaciones para los limitados resultados obtenidos. Dejar de considerar y de resolver los problemas centrales del sector salud será condenarnos a obtener solo una limitada eficiencia de la inversión pública.
El análisis del sector saneamiento, en el capítulo II, muestra deficiencias entre el presupuesto programado y el modificado, lo que pone en evidencia la necesidad de llevar a cabo un mejor planeamiento. Además, se presenta un análisis de incidencia de beneficiarios del Programa Agua para Todos, y se cuestiona que sea la manera más eficiente de lograr mayor acceso de agua y desagüe para los peruanos que carecen de estos servicios básicos.
El capítulo III incluye un análisis de la equidad en el sector educación, para lo cual se explora de manera integral la asignación presupuestal por niveles de gobierno y entre niveles educativos -desde la educación inicial hasta la superior-. Asimismo, se utiliza el análisis de incidencia de beneficiarios para explorar la distribución del presupuesto entre los quintiles de gasto de la población.
Esperamos que este esfuerzo de la Universidad del Pacífico contribuya a que el Perú sea un país donde la cultura de evaluación se enraíce, y que pronto sea usual escuchar en el Congreso de la República y a través de los medios de comunicación cuáles son los objetivos y las metas de los programas, por qué aquel nuevo programa público no ha sido capaz de cumplir sus objetivos, y qué cambios se deben hacer para que, efectivamente, los consiga. Esto será un gran avance frente a la tradicional pregunta de por qué determinada iniciativa no ha gastado todo su presupuesto.
ROGER DÍAZ, EDUARDO MORÓN y JANÍCE SEÍNFELD
Lima, marzo del 2012
¿Cómo se gasta el dinero de los peruanos? Transparencia presupuestaria en el sector salud
Janice Seinfeld
Nicolás Besich
Introducción
En un país donde 1 de cada 3 habitantes (10 millones) se encuentra aún en situación de pobreza, y donde igual número carece de un seguro de salud con el que hacer frente a los posibles gastos que se le presenten en relación con su salud y la de su familia, la intervención pública eficiente e inclusiva es indispensable. Esta debe estar orientada a evitar que los ciudadanos dejen de atender sus necesidades sanitarias porque no tienen cómo financiarlas. Además, debe impedir el deterioro de la salud de la población e impulsar la prevención, para que la atención médica no se reciba cuando ya el problema de salud se presenta. En suma, la intervención pública debe apuntar a que los ciudadanos tengan una mejor calidad de vida y dediquen un mayor tiempo a actividades productivas.
El sostenido crecimiento económico que el Perú viene experimentando en las últimas décadas (5% en promedio en los últimos 15 años, BCR) ha permitido importantes avances, y el sector salud no es la excepción. Pero sí cabe mencionar que estos no han sido ni suficientes ni suficientemente inclusivos. Existen indicadores de desarrollo del sector -como la mortalidad infantil y la materna, y la desnutrición crónica infantil- que muestran una tendencia decreciente, pero a un ritmo lento, a pesar de los esfuerzos gubernamentales. Y aunque otros indicadores intermedios -como la tasa de aseguramiento en salud- han aumentado, los servicios que se brindan están lejos de ser comprehensivos y de calidad. El Perú todavía presenta elevados índices de deficiencia en relación con el cuidado de la salud cuando se lo compara con otros países, incluso de la región. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Hogares señala, al 2011, que el 35% de la población aquejada por una enfermedad no pudo acceder a una consulta médica.
El limitado presupuesto público asignado al sector salud, equivalente a alrededor del 1,5% del PBI, no se ha modificado sustancialmente en los últimos diez años. De hecho, continúa siendo definido en función del gasto histórico, a pesar de los grandes retos sanitarios que se deben priorizar. En el 2009, el gobierno peruano se propuso implementar la política de aseguramiento universal. Pero ¿cómo cumplir con esta promesa tan anhelada con el mismo presupuesto público relativo? No conocemos experiencias de países que logren el reto del aseguramiento universal con un presupuesto público en salud menor de 6% de su PBI.
Uno de los grandes retos que enfrenta el gobierno para asignar los recursos de manera eficiente es justamente definir de manera explícita y cuantificable las prioridades para el país. En el caso específico del sector salud, el escaso presupuesto restringe los avances necesarios de cobertura efectiva y, más aun, limita el avance en la reducción de la brecha entre poblaciones marginadas, como la rural, la pobre y la que no tiene al castellano como primera lengua.
De otro lado, las ineficiencias del sistema restan capacidad al ya reducido presupuesto. Los problemas de focalización impiden el uso adecuado de los recursos. Así, tenemos que, a pesar de las necesidades insatisfechas de la población pobre, el 45% de los recursos públicos en salud se destina al 40% más rico de la población. Además, a pesar del presupuesto destinado a disminuir la desnutrición crónica infantil, en los últimos diez años esta se ha reducido solo en 8 puntos porcentuales y todavía 1 de cada 4 niños peruanos es desnutrido crónico (Endes, 2010).
El Estado, entendiendo las ineficiencias mencionadas -que, además, no son exclusivas del sector salud-, creó en el 2008 un conjunto de programas que debían funcionar bajo el esquema del “presupuesto por resultados”, una estrategia de gestión pública que vincula la asignación de recursos a los productos y los resultados medibles en favor de la población (MEF s.f.). En el 2011, existieron 24 programas adecuados al presupuesto por resultados, de los cuales 6 correspondieron al sector salud{1}.
El presente documento explica la forma de analizar el uso de los recursos públicos en el sector salud. Si bien el Perú ha avanzado en hacer más transparente esta información, se necesita seguir mejorando. Para verdaderamente saber en qué, cómo y quién recibe el subsidio público, el Estado debe determinar los objetivos sanitarios prioritarios, los indicadores correspondientes y los resultados esperados. Solo así se podrá saber si nuestros recursos están siendo efectivamente utilizados en resolver los principales problemas de los peruanos y de manera eficiente.
Para ello, en este documento se analiza el Programa Estratégico “Salud Materno-Neonatal” (PSMN) y, específicamente, el presupuesto para los partos institucionales, priorizados por el Estado peruano como una estrategia para reducir la mortalidad materna y neonatal. Según la evaluación presentada por la Dirección General del Presupuesto Público en el 2010, el PSMN solo tuvo éxito en incrementar la cobertura de parto institucional (PI), pero no mostró logros significativos en reducir la tasa de mortalidad neonatal. No se conocen aún los resultados en relación con la mortalidad materna. Los resultados intermedios, como la tasa global de fecundidad, el número de parejas protegidas, entre otros, tampoco mostraron mejoras significativas. Este estudio sugiere posibles explicaciones para estos limitados avances.
El documento está organizado de la siguiente manera: en la sección I, se analiza la estructura actual del presupuesto general de salud pública; en la II, se presentan algunos de los principales problemas del actual esquema sectorial; en la III, se explica el presupuesto por resultados, con un enfoque especial en el PSMN; y en la sección IV, se incluyen las conclusiones.
I. Análisis presupuestario
El nivel de gasto en salud en el Perú empezó a crecer a partir del 2005, año en el que representó el 4,5% del PBI{2}, es decir, aproximadamente US$ 3.500 millones3.
Este nivel de gasto, similar al existente en la década de 1980, está todavía por debajo del promedio latinoamericano, de alrededor del 8%, y es insuficiente dado el tamaño de la economía y las necesidades de cuidados médicos. Además, los cambios actuales en los perfiles demográficos y epidemiológicos de la población implican variaciones en las causas de muerte hacia las crónicas-degenerativas y el cáncer, enfermedades bastante costosas de tratar.
Si bien el gasto total en salud ha venido aumentando desde el 2006, el presupuesto público destinado a este sector, y que es definido por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) de manera histórica, es de solo el 1,6% del PBI. Como se aprecia en el cuadro 1, se ha mantenido básicamente constante en los últimos 3 años{3}. Si bien el gasto en salud per cápita ha aumentado en los últimos años, sigue siendo absolutamente deficitario{4}.
La manera más común de analizar el presupuesto sectorial en el Perú, incluyendo a aquellos encargados de fiscalizar el gasto, es a través de información general, como la presentada en el cuadro 2, donde se observa el presupuesto del sector salud (Presupuesto Institucional Modificado - PIM), así como el porcentaje de ejecución, por nivel de gobierno y por programa de gasto. Si bien el fácil acceso a estas cifras, a través del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) es un avance en relación con la transparencia en el uso de los recursos, es todavía muy poco lo que se puede decir con este nivel de información. ¿Qué nos dice verdaderamente que el gobierno central ejecute el 83% de sus recursos asignados? ¿O que los gobiernos regionales, en promedio, ejecuten el 84%? ¿Son estas cifras altas o bajas? Más aun, ¿es acaso un mérito ejecutar el presupuesto que ha sido asignado al sector, sin saber si este ha sido gastado eficientemente y si se han logrado los resultados esperados?
Si bien las cifras mostradas en el cuadro 2 resaltan algunos temas importantes, es aún poco lo avanzado en realmente entender la eficiencia y el nivel de focalización de los recursos públicos. El cuadro muestra, por ejemplo, que los gobiernos regionales están ejecutando una proporción significativa de los recursos del Tesoro público, de manera autónoma respecto al Ministerio de Salud (Minsa), pues el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) les entrega directamente los recursos. Este resultado de la descentralización nos muestra la necesidad de un papel más coordinado entre el Minsa, el MEF, y los gobiernos regionales y locales. Se debe avanzar en tener un sistema eficiente que distinga las funciones de gobierno, de financiamiento y de prestación de los servicios, para cada nivel de gobierno (Petrera y Seinfeld 2007).
Por otro lado, el bajo nivel promedio de ejecución de los gobiernos locales es una muestra de los problemas de gestión de este nivel de gobierno. Si bien es probable que los resultados de las cifras del 2011 reflejen una situación más aguda de la normal, por ser el primer año en el ejercicio de funciones de los alcaldes elegidos en el año 2010, son innegables las diferencias existentes en la capacidad de ejecución de las distintas localidades. Las más pobres tienen generalmente una menor capacidad de ejecución, lo que se traduce, dadas las características inerciales del presupuesto, en una menor asignación de recursos para el año siguiente. Asimismo, la capacidad de las regiones para la utilización de sus propios ingresos, provenientes de los proyectos de minería o agricultura, depende en gran medida de la concepción de desarrollo del presidente regional y de su entorno, así como de sus capacidades de gestión.
Al analizar el gasto según programa (salud colectiva, salud individual y otros gastos) y diferenciando entre gastos corrientes y de capital, se observa que la mayor parte del gasto se concentra en el Programa de Salud Individual (82% en el 2010), que representa todas las atenciones en hospitales, centros de salud y postas, tanto básicas como especializadas. La importancia relativa de la salud colectiva (12%), que incluye acciones colectivas de prevención, es reducida.
Por otra parte, al considerar gastos corrientes y gastos de capital, se observa que el 75% de los recursos se concentra en los gastos corrientes, de los cuales el 42% representa los salarios. Si bien los gastos de capital están aumentando lentamente, la escasa inversión en infraestructura y equipamiento en las últimas décadas desmerece este aumento, notoriamente insuficiente. En este sentido, los gastos de capital deberían tender a incrementar su importancia en el presupuesto de salud, pues los montos necesarios para cerrar la brecha de infraestructura y equipos son considerablemente más elevados.
Sin embargo, y a pesar de estas consideraciones obtenidas a partir del análisis del cuadro 2, realmente se sabe muy poco respecto a la eficiencia del gasto. Para poder analizar la utilización de los recursos, debemos empezar por entender cuáles son los objetivos sanitarios priorizados por el gobierno, qué indicadores se deben considerar y cuáles son los resultados esperados. Recién con esta información, podremos entender si los recursos monetarios están siendo bien utilizados.
A manera de ejemplo, es evidente la necesidad de analizar el presupuesto en función de los resultados esperados en el tema de la infraestructura sanitaria. Sin considerarlos, el gasto en infraestructura puede duplicarse o triplicarse, y no sabremos si los recursos se invirtieron en la infraestructura necesaria. En su discurso de asunción de mando, el 28 de julio de 2011, el Presidente de la República, Ollanta Humala, señaló que entre las prioridades de su gestión estaba la construcción de hospitales en cada una de las 50 capitales de provincia donde aún faltan. Cabe preguntarse, entonces, si acaso los hospitales son el tipo de infraestructura necesaria para lograr las mejoras sanitarias. ¿Se ha analizado realmente la costo-efectividad de esta política? Para que esta propuesta tenga el impacto necesario, debería, por lo menos, ir de la mano con el rediseño de las redes de servicios de atención de salud. Felizmente, en una entrevista televisiva posterior, el mandatario reconsideró dicha meta y estimó conveniente su ejecución en función de la situación de cada región.
II. Falencias del ciclo presupuestario del sector salud
1) Aspectos ignorados
Si bien el análisis realizado previamente brinda una idea general del planeamiento y la estructura del presupuesto del sector salud, no permite observar sus graves falencias, un punto fundamental en el momento de planificar y estructurar el presupuesto. A manera de ejemplo, señalaremos algunas de estas omisiones.
a) Fragmentación del sector
El gráfico 1 muestra, en un esquema simplificado, la organización del sector salud, uno de cuyos principales problemas es su fragmentación. Así, el Minsa y los gobiernos regionales tienen, cada uno, su propia red de establecimientos. EsSalud, las sanidades y el sector privado cuentan, a su vez, con su propia red de establecimientos. La limitada coordinación de funciones entre las instituciones limita adoptar estrategias comunes, así como compartir infraestructura y recursos financieros y humanos para beneficio de la población peruana. Además, para complicar aun más el panorama, mientras EsSalud está adscrito al Ministerio del Trabajo y Promoción del Empleo, las sanidades pertenecen a los Ministerios de Defensa y de Interior. Ello dificulta la eficiencia del sector, la capacidad del Minsa de ejercer una verdadera rectoría y la efectividad de los escasos recursos. La coexistencia de la seguridad social, el sector privado y el sector público ocasiona la desintegración de los fondos de financiamiento y la estructura de proveedores (Cruces 2006). Por ello, urge un ordenamiento del sistema de salud que corrija su discriminatoria segmentación -ligada con la población por atender- y promueva mejoras sanitarias colectivas, sin distinción.
La Ley de Aseguramiento Universal, Ley 29344, aprobada en el 2009, abre la posibilidad de desarrollar mecanismos de compra de servicios e intercambio de los mismos entre prestadores. Un buen inicio hacia la articulación de las redes será la realización de un inventario general, de los recursos privados y públicos, que dé información verídica de la infraestructura y equipamiento existentes.
b) Débil focalización
Los indicadores de salud materna e infantil en el Perú han mejorado en las últimas décadas, consecuencia de mayor inversión en el sector y de mejores políticas. Sin embargo, como ya se mencionó, estos avances han resultado insuficientes y desiguales (véase el cuadro 3). Por ejemplo, a pesar de las mejoras en las tasas de mortalidad materna y neonatal, ambos indicadores siguen estando por encima de los de los países desarrollados e, incluso, del promedio de América Latina y el Caribe. Más aun, se debe considerar que existe un subregistro del orden del 50% en relación con la mortalidad materna en las áreas rurales, debido a fallas en la tipificación de las causas de muerte y a la resistencia de la población a acercarse al sistema de salud (Anderson 2011).
Los partos institucionales han sido incluidos en el cuadro 3 por su importancia en la reducción de la tasa de mortalidad materna (TMM) y neonatal (TMN) (Seinfeld 2011). Las complicaciones durante el parto son una importante causa de mortalidad, tanto para las madres como para los neonatos. Según el Minsa, en el 2003 las hemorragias durante el parto fueron la primera causa de muerte materna (43%), seguida por las enfermedades hipertensivas del embarazo (14%), septicemia (8%) y el aborto inseguro (8%). Si bien este indicador muestra avances sustanciales, se observa un estancamiento en los últimos años. Además, es importante considerar también las diferencias entre grupos marginados que esconde el promedio nacional.
En efecto, los avances en los promedios nacionales son evidentes, pero esconden diferencias entre regiones y sectores socioeconómicos. En el caso de partos, por ejemplo, en el 2010, el 81% de los partos en el país fueron institucionales (es decir, en establecimientos de salud y a cargo de profesionales). Dos de cada diez mujeres a nivel nacional no acceden todavía a servicios de salud en el momento del alumbramiento. Diferenciando área de residencia (véase el cuadro 4), el 93% de los partos en áreas urbanas fueron institucionales; en zonas rurales, casi 1 de cada 2 partos no fue institucional, y 1 de cada 4 se produjo en la casa de la parturienta o de algún familiar, con las potenciales consecuencias negativas que ello tiene.
La desnutrición crónica infantil también ha sido considerada en los cuadros 3 y 4 por su importancia en la salud y la capacidad de aprender del niño. Se trata de una devastadora enfermedad cuyos efectos no necesariamente se detectan de inmediato y que, en muchos casos, son irreversibles y acompañarán a la persona durante toda su vida. Tanto es así que la Unicef la denomina la “emergencia silenciosa”, y considera que hasta el 50% de la mortalidad infantil tiene sus orígenes en el pobre estado nutricional del niño (Unicef 2006). Si bien la tasa de desnutrición crónica infantil se ha venido reduciendo, los resultados, nuevamente, son insuficientes. Todavía 1 de cada 4 niños peruanos menores de 5 años sufre de desnutrición crónica. Y mientras en las áreas urbanas la tasa es del 10%, en las rurales 1 de cada 3 niños es desnutrido. En cuanto a las diferencias socioeconómicas, si consideramos los quintiles de ingreso, en el quintil más rico, el 5% de los niños es desnutrido, y en el quintil de ingresos más pobre, 1 de cada 2 niños es desnutrido crónico.
La desnutrición crónica es un problema multidimensional que debe ser atacado desde diferentes ángulos, considerando la seguridad alimentaria, el equipamiento en el hogar (agua y desagüe, piso acabado, combustible adecuado para cocinar), la atención a la salud del niño y de la madre, y la comunidad equipada con infraestructura básica en términos de establecimientos y personal de la salud. A pesar de los esfuerzos gubernamentales y de la inversión destinada a combatir este mal, los avances son muy limitados: en una década, la tasa promedio nacional solo ha disminuido 8 puntos porcentuales.
Las diferencias son notorias cuando se analiza la utilización de servicios médicos. Al evaluar la atención institucional según niveles de ingresos, se observa que mientras en el quintil de menores ingresos el 66% no usó servicios médicos al enfermarse, el 40% no lo hizo en el quintil de mayores ingresos, y solo el 2,3% no asistió por falta de recursos. Asimismo, la población pobre que accede a consultas en el Minsa, lo hace principalmente en el primer nivel de atención, es decir, postas y centros de salud (véase el cuadro 5), pues estos están fundamentalmente ubicados en zonas rurales (alrededor del 75%). La mayoría de hospitales, más bien, se ubican en zonas urbanas (alrededor del 98%) (Du Bois, Chávez y Cusato 2004). El problema surge cuando el establecimiento de atención del primer nivel no tiene la capacidad de resolución necesaria ni una red eficiente de referencia y contrarreferencia con los hospitales e instituciones especializados.
La desagregación mencionada por tipo de establecimiento es importante, pues si uno solamente observa el total de las atenciones y la distribución de los beneficios (véase el cuadro 6), estos parecen ser regresivos: el 73% lo recibe la población de los primeros tres quintiles de gasto, pero los resultados muestran una importante diferencia cuando se separan las atenciones y los beneficios de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento. Si bien las atenciones y el monto gastado son regresivos en los niveles de atención más simple (puestos y centros), para los hospitales la situación se revierte: la atención y distribución de beneficios son progresivas. Esto probablemente responde al hecho, ya mencionado, de que la mayoría de hospitales están ubicados en zonas urbanas, mientras que las instalaciones de primer y segundo nivel por lo general están ubicadas en zonas rurales. Estos resultados muestran que los hospitales son utilizados por la población de mayores ingresos de las zonas urbanas{5}.
c) Baja articulación entre el presupuesto, los objetivos y los resultados
Un problema grave, y que afecta no solo al sector salud sino a todo el aparato público, es la metodología de formulación de los presupuestos públicos, que es principalmente “inercial”. En otras palabras, el MEF asigna los recursos entre los distintos pliegos de manera básicamente histórica, sin revisar los logros conseguidos ni los que se espera alcanzar (Arnillas 2007).
Así, por ejemplo, si bien entre los años 2000 y 2005 el gasto real en salud individual se incrementó en 80% (1,1 mil millones de soles), la alta inequidad y los bajos estándares en la salud de la población en relación con el promedio latinoamericano se mantuvieron (Ricse 2007). Un ejemplo claro de esto se ve en el tema de la desnutrición crónica en niños menores de 5 años, que pasó de 22,9% en el 2005 a 17,9%{6}.